Name*

Vorname*

Geburtstag*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl und Ort*

Familienversichert über*

Krankenkasse*

Besonderheiten / Allergien / Behinderungen

Name*

Vorname*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl und Ort*

Erreichbarkeit (Telefon)*

Erreichbarkeit (E-Mail)*

Familienstand* ledig verheiratet geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft eingetragene Lebenspartner*In verstorben eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben

Staatsangehörigkeit

Name

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort

Erreichbarkeit (Telefon)

Erreichbarkeit (E-Mail)

Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft eingetragene Lebenspartner*In verstorben eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben

Staatsangehörigkeit

Einrichtung* Kunterbunt Montessori-Kinderhaus Kinderträume Musikus Völkerfreundschaft Regenbogen Kleine Strolche Kneipp Wasserflöhe Schnauderbienchen Kleine Entdecker Kleine Maulwürfe Kleine Waldspatzen Hort der Schule Zeitz-Ost Hort Am Schwanenteich Hort an der Weißen Elster

Eingewöhnungszeitraum

Aufnahme zum*

Betreuungsbedarf Kita* keine Kita-Betreuung 25 Wochenstunden 30 Wochenstunden 35 Wochenstunden 40 Wochenstunden 45 Wochenstunden 50 Wochenstunden

Betreuungsbedarf Hort während der Schulzeit* keine Hortbetreuung 2 h täglich von 5.30 – 7.30 Uhr 4 h täglich / 20 Wochenstunden 5 h täglich / 25 Wochenstunden 6 h täglich / 30 Wochenstunden
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Betreuungsbedarf Hort wärehnd der Ferien* Keine Ferienbetreuung 25 Wochenstunden 30 Wochenstunden 40 Wochenstunden 45 Wochenstunden 50 Wochenstunden

Begründung* nicht benötigt Vereinbarkeit Familie und Beruf Erwerbstätigkeit Studium, Aus- und Fortbildung Pflege von Angehörigen Hilfen zur Erziehung Sonstiges
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Begründung "Sonstiges"